摘要：
从呱呱落地的婴儿，到历经岁月的老人，我们终其一生都要跟医疗卫生体系打交道。医疗卫生体系由医药、医疗、医保这三部分组成。在供需难匹配的情况之下，医疗卫生问题几乎成为所有国家的难题。2... 从呱呱落地的婴儿，到历经岁月的老人，我们终其一生都要跟医疗卫生体系打交道。
医疗卫生体系由医药、医疗、医保这三部分组成。在供需难匹配的情况之下，医疗卫生问题几乎成为所有国家的难题。
2024年8月30日，国家卫健委在新闻发布会中明确提出未来五年全面推广三明医改的经验。随后，9月8日，国家三部委联合发布《关于在医疗领域开展扩大开放试点工作的通知》，允许外商投资企业在试点城市从事人体干细胞、基因诊断与治疗技术开发和技术应用，同时允许在试点城市设立外商独资医院。
对于医疗服务行业来讲，前者似乎意味着“收”的落地铺开，后者仿佛昭示着“放”的新尝试。放在当下，这一收一放的政策背后意义何在，对整个行业意味着什么，是否会带来一些长期的新机会？
在本篇里，我们先梳理不同国家的医疗卫生服务体系，探究其机制设定背后的影响因素。我们也回顾了中国40余年的医改历程，从中我们看到了医疗卫生体系与医改的复杂性。面向未来，我们试图思考中国医疗市场潜在的创新方向。主要观点如下：
医疗卫生体系是由医药、医疗、医保这三部分组成的复杂系统。很难说全球哪个国家的医疗卫生体系更优越，医保制度的确立似乎是在公平与共济、需求与供给之间不断平衡的结果。
经过40余年的发展探索，在尝试“市场主导”但结果不理想后，中国的医疗卫生体系回到了以宏观调控为主，中国的社会医疗保险制度以及由此支撑的社会医疗体系已经逐步建立，正待成熟落地。
“三明模式”已经基本确定下来了，但长期看还有升级的空间。因为除了基础医保之外，人们有更多元的医疗需求有待满足。
从供需角度看，构建多层次的医疗服务体系是有必要且有前景的，由商业保险支撑的、相对多样化的市场或许正在开始酝酿发力。
长期看，伴随着国民收入水平的提高，对于医疗行业中的产品和服务提供方来讲，未来或许会面临如何定价和定位的问题，但问题的核心在于其产品/服务是否足以打动目标群体。
01 放眼全球，横向看不同国家的医疗卫生服务体系
医疗卫生体系是由医药、医疗、医保这三部分组成的复杂系统。在“医药-医疗-医保”这个三医联动体系中，医药、医疗属于支出端，而医保则是支付端。
医疗卫生体系盘根复杂，从供给侧看它有极高的专业壁垒，从需求侧看人们对于健康天然存在高需求。在供需不匹配的天然矛盾之下，医疗卫生问题几乎成为所有国家的难题。
医疗卫生问题破局的关键是医保。医保通常由商业医疗保险和社会医疗保险构成。社会医疗需要考虑资金来源、覆盖率、如何平衡不同群体间的差距。商业医疗保险的灵活度，通常更高。不同国家的医保政策，往往跟其社会现状相关。一个国家医疗保险的收支方式、体量、组成形态以及政策指引，会在较大程度上影响医药以及医疗市场的运行逻辑。医保制度的确立似乎是在公平与共济、需求与供给之间不断平衡的结果。
比如，从医疗卫生服务体系的资金来源看，英国和古巴基本采用了依托于国家财政收入的免费医疗制度，反观美国，则在很大程度上依托商业保险。其他大部分国家则是在“国家兜底”与“商业保险为主”这两个思路中间，找了个比较自洽的点。
古巴：全民免费医疗
先看古巴。
古巴搭建了全民免费医疗体系。免费医疗相当于国家通过税收或者财政收入，把医疗资源平均化。为什么古巴在人均GDP仅2000美元（不同统计口径略有差异）的条件下，能够实现免费医疗？
查竞春等学者在《古巴、巴西、阿根廷医疗卫生体制机制及启示》中提到，古巴大量培养医学生。古巴人口总量在1100万左右，根据Index Mundi发布的数据，古巴每千人医生数量超过8个，居全球首位。此外，古巴本土的药品行业（包括化学药和草药）也在逐步发展。
在低人口基数和低人均收入的情况下，医疗需求有限，同时国家持续增大供给，这或许是古巴医疗能以相对有限的成本实现供需平衡的主要原因。
日本：高人均GDP国家的社会医疗制度
日本是在古巴和美国中间找了个位置。日本医保的共济性很显著，社会医疗保险满足了大部分人群的需求，商业保险在支付中的比例仅占5%。
日本的社会医保账户分为健康保险和国民健康保险两部分，分别针对企业职工和无收入群体。在使用端，这两部分并无差异，采用现场直付，社会保险支付70%，个人支付30%。当医疗费用超出一定金额时，则全部由保险支付。除此以外，对于一些特殊群体也有一定的照顾。
日本之所以能够建立这样的医保体系，与日本高人均GDP、社会收入结构呈梭形分布以及日本政府比较早介入密切相关。
简要来看，日本在搭建医疗卫生体系时，主要在医疗端推进医药分家，在医药端实行控费。
根据日本国会留存的记录，早在1955年，日本就提出医药分业（将开立处方跟调剂药物分离），但短期成效并不显著。1974年，日本将医生处方费用提高5倍，并在接下来20年不断上调医生诊疗收入，设置医药调剂费和处方流出费，禁止医疗机构经营院外药店。这一系列举措之下，到90年代，日本处方外流比例才开始显著提高。2003年，全国处方院外比例超过50%，重点公立医院则被要求外流率达到70%。得益于处方外流，日本的线下药店得到充分发展。
在药品器械控费方面，日本限定了医保给医院的报销标准，但不限定采购价格，中间的差价由医院承担/赚取，同时每两年（2021年后改为一年）还会对存量产品医保报销价格进行改定和重算，审查医院采购价格。在这样的体系里，医院本身有较强的降价动力，但日本的药品价格仍然是由市场机制决定的。
美国：商业医疗保险占主导
与古巴的系列举措相对应的，是美国的医疗体系。整体来看，美国的医疗卫生体系依托于一个相对自由的市场。根据美国普查局发布的数据，在医保端，美国60%以上人群依赖商业保险支付，而真正在不同收入人群之间起到共济作用的社会保险（Medicare和Medifund）仅覆盖30%左右的人群。
充分市场化的定价体系也许给医疗机构提供了充足的激励，也促进了创新药械研发。但横向比较来看，美国医疗体制也存在相应的问题，比如社会医疗负担比较沉重，底层保障不足。从人均预期寿命等常见评价标准来看，美国似乎并没有得到与其高投入相匹配的高回报。
中国：社会医疗保险是目前最主要的支付方
从改革措施与医保资金来源上看，中国跟日本的医疗卫生体系有一些相似性。中国也在医疗端推进医药分家，在医药端实行控费，当然两国在具体规则上有不小差异。
中国的医疗体系经过多轮改革，目前医保体系主要有两类账户，一类是职工医保，另一类是城乡居民医保。这两类账户相互独立，个体缴纳的金额越多，看病时能够取用的金额也多。医保账户中的金额虽然不能直接提现，但医疗保险个人账户余额是可以继承的，或者在家庭内部实现共济。
经过长年发展，中国的社保成为了最主要的支付方。根据国家医保局发布的数据，2022年，我国社会医疗基金的总收入约3万亿人民币，全人口覆盖率95%，支出约2.4万亿。相比之下，同年的商业医疗保险保费收入商业健康保险保费收入8653亿元，赔付支出3600亿元，仅占直接医疗卫生支出的7%。
世界卫生组织（WHO）如何衡量国家医疗卫生服务体系的质量？
WHO主要从民众健康水平、医疗服务质量、疾病预防和控制指标、可及性，以及医疗费用和支付机制这五大方面衡量国家医疗卫生服务体系的质量，具体包括平均寿命、千人医护及病床数量以及新生儿死亡率等等。
比如，具体到寿命这个指标，根据世界银行统计的2022年各国人口预期寿命，英国是82岁，美国是77岁，日本是84岁，中国是79岁。中国的人口预期已经非常接近高收入国家（80岁）的人口预期寿命。
02 中国医疗改革40年
支付端：增加共济和覆盖
中国经济体制改革研究会学术委员会主席宋晓梧曾先后参与过劳动体制改革、养老保险、失业保险和*生活保障制度改革的相关理论研究和政策设计工作。在《见证重大改革决策：改革亲历者口述历史》一书中，他直言，“医疗保险，真是世界性难题。”
纵观过去40多年中国社会医保制度的变迁，我们可以看到，中国的医保改革一直在摸着石头过河。在这个过程中，有非常多的争执不下、试点与纠偏。
从结果看，中国的医改最终发展为：从单位负担到社会共济、整体覆盖率不断提高，以及个人支付比例不断降低。
1978年之前，中国医疗费用主要由单位支付，个人负担较少，集体负担很重。当时医保主要由三类账户构成，包含企业职工劳保医疗，农村合作医疗以及公职人员公费医疗。农村地区的医疗保障主要依靠合作医疗制度，大部分农村人口缺少保障。
1978年改革开放启动，医保改革的探索也随之开启。根据《中国商业医疗险发展研究蓝皮书》的梳理，医保改革可以大体分为两个阶段。
*个阶段是基本社会保障制度的确立，在1980年到2000年这20年中，针对农业人口的农村合作医疗制度和针对城镇职工的社会医疗保险制度逐渐建立成型。
第二个阶段则是逐步演化改进，形成了更加完善、包容并且高覆盖的体系。
现在，我国的社会医保从制度上说基本达到了全覆盖，覆盖率超过95%，覆盖显著增加。
从医保账户的角度看，曾经医保账户有三个，即账户企业职工劳保医疗、农村合作医疗、公职人员公费医疗，这三个账户所对应的医保待遇有较大差距。如今，公职人员的公费医疗比例大幅缩减，医保账户变成职工医保和居民医保两个账户，分别覆盖约3.7亿与9.63亿人。
此外，根据世界银行的数据，从2000年至2021年，中国医保的个人支付比例有所下降，从60.13%降到34.39%。
总结一下，在社会医保部分，我国医改的大方向是增加覆盖，兼顾公平性，使其成为社会大部分人群最基础的保障。硬币的另一面，是当下的医疗保障不能完全满足人们就医的多样化需求。
整体来看，中国3万亿的社会医保体量不小，但如果除以约13.3亿的参保人数，可能就会发现社会医保的支付能力还不太强。人均收入水平的差距决定了需求的差异，其中的必然结果就是在社会医保支付方式下，部分群体感觉有较重医疗负担，而另一部分群体又对质量有更高的需求。
用多层次的支付方式去满足各方差异化的需求，看起来应该是很明确的方向。在社会医保覆盖率达到95%的情况下，进一步发展商业医保满足更多需求或许成为必然，我们会在下文详细展开。
支出端：从市场化到加强调控
从大的方向上看，我国的医疗卫生体系改革可以大体分为两个阶段，中间的分水岭是2005年。整体也许可以概括为，在对“市场主导”尝试未果之后，我国的医疗卫生体系回归到了以宏观调控为主，而三明模式则是其最后具体的呈现形式。
1992年，中国正大力推进改革开放，政府明确提出“中国经济体制的改革目标是建立社会主义市场经济体制”。同年，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，提出了“建设靠国家，吃饭靠自己”， 卫生部门工作会议中要求医院“以工助医、以副补医”。
接下来10余年，市场进入了“以药养医”的时代，医疗费用大幅增加，企业和事业单位不堪重负，财政负担也很重。财政对于公立医院的投入减少，医院自主经营，“药品加成”成为市场化后的主流选择。有意思的是，中国不少初代头部药企从原料药转向仿制药，企业营收大幅扩大，也发生在这个时间段。
随后，这个大方向带来的问题逐渐凸显，药耗企业和医疗机构共同追求医保基金支出*化，公益性大打折扣。大三甲医院挂不上号、排长队，人们陷入了“看病难，看病贵”的困境。
2000年左右，江苏宿迁对134家公立医院进行了产权制度改革，包括124所乡镇卫生院和10所县级以上医院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体。这种激进的改革引发较大争议。
2003年“非典”爆发，医疗资源难以被高效统筹，再加上2005年哈尔滨“天价药”丑闻等一系列问题不断暴露，医患矛盾加剧。
到了2005年，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作公开发表研究报告《中国医疗卫生体制改革》，明确指出“中国医疗卫生体制改革总体上是不成功的”，“医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律”。
关于医改大方向的争论开始逐渐深入。于是，回归“为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务”成为了医改的新方向。
2008年9月，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，2009年1月，新医改正式拉开序幕，强调“公共医疗卫生的公益性”以及“政府主导”成为新的大方向。
2011年启动的三明医改，正是基于新医改大方向下的大胆尝试。
医改前，三明当地的医保已经没有结余，医院没有办法支付医生的工资。时任三明市副市长，医改领导小组组长的詹积富曾任三明市药监局局长。根据詹积富的分享，“2010年三明市职工医保统筹基金收不抵支14397万元，占当年市本级地方公共财政收入的11. 66%，财政无力兜底，欠付全市22家公立医院医药费1748.64万元。”
三明医改从开始到成型经历了近10年的时间，它是一个包含了系列举措的综合方案。三明的做法是：
一，“医药分家”，实行药品零加成，切断医院与药品费用的联系；
二，“集采控价”，通过医保来控制药价与采购，把药品价格降下来，与此同时还采用了按疾病诊断相关分组（DRG）/ 病种分值（DIP）支付方式，提高医保基金的使用效能；
三，“诊疗收费与医院收入反相关”，调整了医生的收入模式，采取年薪制，让医生更多地从服务中获益。
领导视察时，也对三明医改提出了肯定：“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。”
从我国的探索过程和不同国家的形态比较看起来，我们的理解是，尽管很难去评价哪一种模式更优越，但有两个结论相对是明确的：
如果要兼顾绝大部分人群的需求，医药和医疗服务就不太可能做成一个完全自由的市场，这是由其供需难以真正匹配的本质所决定的。
我国的现状或许是，基础医疗服务体系已经基本成型，如何在此基础上进一步进化，满足供给侧和需求侧的发展需求或许是下一个阶段的重要命题。
03 中国医疗卫生体系的未来
2024年8月，国家卫健委在新闻发布会中明确提出指导其他省份每年选择2-3个地区为重点来推广三明经验，5年内实现全覆盖。
三明模式已经基本确定下来了，面向未来，三明模式能否长期满足不同群体的就医需求？中国的医疗市场会往哪个方向走发展/演化？
我们尝试从需求侧和供给侧进行一些探讨。
差异逐渐增大的需求端
2024年9月，国务院新闻办公室举行“推动高质量发展”系列主题新闻发布会中，国家医保局局长提到，目前的医疗保障和需求之间的矛盾是突出的，需要用“1+3+N”的多层次医疗保障体系来满足多样的差异化需求。“3”是指我国的基本医疗保障体系目前覆盖了基本保险、困难个体、大病保险三个方面。“N”指代多层次的医疗保障体系，包括惠民保（社商融合）、商业健康保险、慈善互助等，这是“N”。而3和N则是指通过一个数字化信息平台进行联结、保障和理清。
在市场端，多层次的需求很容易被观察到。比如，在有的群体并不清楚什么是支原体感染的时候，有的群体已经在抱怨“我只想要希舒美（由辉瑞公司生产，主要用于治疗呼吸道及生殖道感染），但它竟然在医院‘买不到’了”。
是否存在升级的医疗服务需求，本质上取决于中国居民收入的变化。根据中国人民大学学者李琼的研究，中国目前的收入分配结构是“金字塔型”，中等收入群体和高收入群体占比相对较小。但随着社会的发展，理论上这部分人群数量会持续增加。
一份发布于2022年，关于中国高净值人群（持有金融资产高于3500W）健康投资调查报告中的数据显示， 这部分群体在就医时，首要会选择公立三甲特需或者私立医院，在面临重大疾病时，一部分会选择以“美、德、中国香港”为主的境外就医。
单就国内就医这一部分，粗略估算，特需门诊和普通门诊的服务费用差异在10倍左右。而从药的角度，以PD-1单抗（用于治疗癌症的免疫检查点抑制剂）为例，K药（中文商品名可瑞达，英文名Keytruda，一种抗癌药，学名叫帕博利珠单抗）在国内并没有进医保，其定价大约是国产PD-1单抗的两倍。但根据医药魔方发布的样本数据，2023年K药在销售金额上仍然位列*梯队，仅略低于百济神州、信达和恒瑞生产的同类PD-1单抗药物。
这些都说明，尽管基础医保不能覆盖，但升级的医疗服务的需求已经存在，并且能容忍一定程度溢价。关键的问题在于，供给方是否有能力满足相应的要求。
持续发展的供给端
从供给侧来看，中国本质上有能力搭建满足升级需求的市场。一方面，中国的医生数量不断增加。另一方面，在横向比较中，中国在创新药以及医疗服务等方面，已经开始处于比较靠前的位置。
从医药的角度，我们可以从50年老店恒瑞医药的发展变化来窥见行业的发展脉络。根据国海证券的梳理，1970年-2011年，恒瑞医药以生产原料药为主；2011年开始，恒瑞医药进入创新转型期，投资早期研发，扩充创新管线；2018年集采开始，仿制药面临收入压力，与此同时，一些创新药/专利药管线开始实现商业化。近一两年，一些更加具有前瞻性的早期新药管线开始Liscence out。
尽管我们在开创性的原研药研发上还不占优势，但不可否认，国内已经建立起一套现代制药工业的研发生产体系和人才库，并且仍然在不断地进化发展。一些先行者站在了前沿的浪潮之中，通过BIC（Best in Class，*药物）专利药品成功出海，例如百济神州的泽布替尼、传奇生物的西达基奥伦塞等。
从医疗服务的角度，我国目前仍然以公立医院为主，通过特需、国际部以及少量私立医院来满足更高的需求。
基于这些思考和观察，我们的理解和推断是，由于差异化需求的存在以及国内医药/疗供给能力的逐渐进化，在目前的基础社会医疗体系之上也许会逐渐整合出更加明确的新市场，其主要由商业保险支撑，相对高的支付能力以及伴随的高需求也许是其主要特征。
而此次再次提及开放外资建设医院，似乎也正提示了这个新的开始：在基础医疗体系逐渐成型的背景下，满足差异化的需求或许会成为下个阶段的重点。
对于医疗行业中的产品和服务提供方来讲，未来或许会面临如何定价和定位的问题，但其产品/服务是否足以打动目标群体，仍然是最核心要考虑的问题。
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