一个村50多人假住院骗保！漏洞出在哪

摘要： 一个村数十人竟将购买商业保险视为生财之道。10 月 16 日，" 一个村 50 多人假住院骗保险 " 这一话题冲上微博热搜，据报道，2019 年至 2022 年，村民蔡某买了多家保...

一个村数十人竟将购买商业保险视为生财之道。10 月 16 日，" 一个村 50 多人假住院骗保险 " 这一话题冲上微博热搜，据报道，2019 年至 2022 年，村民蔡某买了多家保险公司的意外险，自己或伙同他人通过住院 " 挂床 " 的方式，多次骗取保险津贴。本案涉及 200 多人，其中一个村就有 50 多人集中性频繁投保理赔。

骗保案件频频引发关注，对构筑反诈 " 天网 " 形成了新的考验。那么，为将保险欺诈扼杀在萌芽中，包括保险业在内的各方还需采取哪些招数？

多人多次 " 挂床不住院 "

据央视新闻报道，2023 年 7 月底，内蒙古阿荣旗公安局接到报案称，阿荣旗辖区内有多名投保人短期内集中投保，他们不约而同地选择购买保费较低、住院津贴赔付较高的人身意外伤害保险。投保后，投保人短期内便以各种受伤为由，提出多次理赔。

多次理赔的背后，确实藏有猫腻。

经查，2019 年开始至 2022 年间，蔡某购买了多家保险公司的意外险，自己或伙同他人通过住院 " 挂床 " 的方式，多次骗取保险津贴共计 14.51 万元，其间在阿荣旗人民医院和中蒙医院一共住院 5 次，" 挂床 "165 天。此外，他还教唆妻子以及身边的亲朋好友一起，通过 " 挂床 " 的方式骗取保险津贴。

后续，许多村民都知道了蔡某的 " 生财之道 "，由于 " 挂床 " 既能报销住院费，又能获取保险津贴，他们就产生了 " 挂床 " 赚钱的想法，把买商业保险当作了发财致富的门路。

此后，许多村民便走上了骗保之路，没有受伤谎称受伤、长时间住院 " 挂床 "、教唆亲朋好友骗保代办理住院 " 挂床 "。在蔡某的唆使下，本案涉及人员达到 200 多人，短期内提出 400 余次理赔。

上述案件中，村民们看中的正是人身意外保险中的住院津贴，意外险中的津贴理赔是当被保险人因遭受意外伤害事故而需要住院治疗时，保险公司按照合同约定每天给予一定金额的补贴。

保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同，故意隐瞒有关保险标的的真实情况，骗取保险金，牟取不当利益的行为。北京劭和明地律师事务所保险律师李超分析表示，首先，意外险保费相对较低，保费相对保额的杠杆率较高，核保简单，甚至不少意外险投保时不需要健康告知环节，犯罪分子骗保的成本较低、效率较高。其次，相对造假各种治疗而产生的医疗费用支出，拖延住院时长更容易。再者，一些基层医疗机构存在创收压力，也会配合或默许犯罪分子长期无病 " 挂床 "；一些保险销售渠道和销售人员，也明知一些渠道或客户是欺诈高风险客户，为了业绩收入依然大力主动销售，没有守好作为销售渠道风险控制的第一道门。最后，一些群众法律意识淡薄，在犯罪分子小额利益的诱导下，成为犯罪分子作案的工具，使用自己的身份前往医院虚假就医配合骗保。

北京格丰律师事务所合伙人、律师郭玉涛也表示，结合相关案例，由于骗保过程中仅需提供一定的材料，造假成本低，并且保险理赔款到账较快，在诸多因素影响下，部分人对商业保险动了歪心思。当前，这一现象正有愈演愈烈的趋势，如果行业层面认识不充分，相关部门打击力度不足，会导致骗保问题越来越严重。

骗保易引发多重不利影响

" 一女子买 18 种保险后竟自断脚趾，骗保 43 万元被判刑 "" 故意制造水淹事故、自导自演伪造车祸骗保 "" 专挑宝马奔驰，三年故意撞车 30 起 " ……近年来，不法分子骗保的方式和套路不断翻新。

整体而言，常见保险欺诈行为包括虚构保险标的物、编造虚假原因、夸大损失程度、伪造证据材料等。相关行为不仅会损害众多善意投保人和被保险人的合法权益，损害保险的公正性、互助性，甚至还会引发社会信誉危机，破坏保险行业的健康发展。

郭玉涛表示，类似的骗保案件，之所以越来越多，原因之一便是，在骗保案件中，常常有协助人员，即从犯的身影。比如个人难以伪造重疾险相关的住院单据、公章等，通常都是由医院内的各个环节进行配合，而当前对于从犯的打击力度有待进一步加强。

对于由骗保引发的不利影响，郭玉涛认为，保险诈骗属于犯罪行为，这不仅是保险公司的损失，因为被骗取的保险金来自所有被保险人的资金池中，将来会影响到其他人的理赔，因此，骗保会在一定程度上对所有被保险人带来损失。进一步而言，保险公司可能采取的举措包括，增加相关保险的保险费或降低保险金额。

" 骗保事件如果频频发生，这对那些诚信的投保人来讲是不公平的。" 保险专业律师李滨也表示，因为这些骗保案件的存在，使得保险公司大量的资金因骗保而流失。保险公司又要保持盈利，这必然要导致保险公司提高保险费，提高的保险费将被更广泛的投保人均摊。保险费的上涨又进一步遏制投保的需求和积极性，影响保险公司健康持续发展。

漏洞堵住需多方 " 拉紧弦 "

保险反欺诈一直是行业的重要课题，近年来在各部门的联合行动下，保险诈骗行为持续被打击。

在保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多的背景下，7 月 30 日，金融监管总局发布《反保险欺诈工作办法》（以下简称《办法》），表示建立 " 监管引领、机构为主、行业联防、各方协同 " 四位一体的工作体系。《办法》在强调保险公司承担主体责任的同时，提到反欺诈应各方协同，建立反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制。

9 月 27 日，据公安部消息，今年 4 月，公安部经济犯罪侦查局联合国家金融监督管理总局稽查局开展保险诈骗犯罪专项打击以来，公安经侦部门对 150 多起重特大保险诈骗犯罪案件立案侦查，打掉保险诈骗犯罪团伙近 50 个，涉案金额近 5 亿元。

为筑牢反保险欺诈的防线，在郭玉涛看来，首先，离不开相关部门进行全链条地打击，比如对一同参与作案的协助人员要加大打击力度。其次，需要采取一些科技手段，提前进行甄别，要及时发现问题并进行查处。

谈及保险公司防范保险欺诈的措施，李滨表示，医院等外部原因是保险公司不可控的。从保险公司的角度来讲，应该加强自己产品设计的科学性，删除容易引发道德风险且没有客观衡量标准的保险责任。比如津贴责任约定只针对构成伤残、实施手术治疗而住院的被保险人。

整体而言，保险公司可在多个维度规避骗保风险。在李超看来，保险公司可以通过产品设计、理赔规则、销售渠道等不同角度进行合理规避，如一些保险公司目前明确规定意外险住院津贴责任需要实施手术方可，还有一些保险公司对意外险住院津贴责任给出了一定的免赔额和单次住院最高赔付天数上限等。保险公司还可择优选择销售渠道，对销售渠道和销售人员进行分类管控，通过数据分析对理赔数据明显异常的销售渠道或人员不再进行合作。

需要注意的是，司法部门在加大对欺诈骗保行为打击力度，提高与保险行业的信息互通能力的同时，保险消费者也应提高警惕。山东金融监管局近期发文表示，不轻易相信陌生人的推荐或承诺，对于涉及保险理赔的事项，务必通过正规渠道咨询和办理。树立正确的保险消费观念正确看待保险保障功能，从自身需求出发选择适合的保险产品，摒弃侥幸心理，抵制不法利益诱惑。

北京商报记者   胡永新