医保监管实行“驾照式记分”，12分红线即终止医保支付

访客 2024-09-29 14:51:24 36806 抢沙发

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摘要： 9月27日，国家医保局、卫健委、药监局三部门联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《意见》），国家医保局于北京组织召开新闻发布会，卫健委、...

9月27日，国家医保局、卫健委、药监局三部门联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《意见》），国家医保局于北京组织召开新闻发布会，卫健委、药监局等相关领导出席并答记者问。

今年以来，欺诈骗保审查工作持续形成高压态势。4月，国家医保局携手财政部、国家卫生健康委、国家中医药局共同发布《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》，相继开展了一系列多部门、多条线的“穿透式”检查。

不过，尽管医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止。今年以来，国家飞检检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。近期热议的无锡虹桥医院骗保事件也从侧面体现骗保行为依然猖獗。

国家医保局有关负责人表示，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。

因此，本次《意见》的发布一个最值得关注的变化是：医保监管对象将从机构向相关人员延伸。具体方法为——医保部门将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案，全面记录遵守医保相关法律法规情况，并进行违规行为“驾照式记分”，每年限额12分。

未来，所有相关人员都将拥有自己的医保诚信档案，并与卫健、药监部门互通，伴随其整个职业生涯。

管理对象方面，主要包括定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，《意见》明确为两类：

一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；

二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

国家医保局有关负责人表示，近年来，天津、河北、上海、安徽、海南等地省级医保部门在医保支付资格管理方面进行了积极探索和实践，形成了一定的管理经验。部分定点医疗机构将医师记分管理与绩效考核、职称晋升、评先评优挂钩，有效促进了规范诊疗和行业自律，减少了违法违规行为的发生。

在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度分为四个记分档次：相对较轻的记1~3分，重一点的记4~6分，更严重的记7~9分，最严重的欺诈骗保等行为记10~12分。

一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1~6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。
一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

不同扣分分段存在多种情况，比如在执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，并被医保部门通报的，记1—3分；被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的，每次记10—12分。

新闻发布会上，医保局相关负责人表示，无锡虹桥医院事件属于最严重的欺诈骗保行为，将记10-12分，不排除一次性记满12分的可能性。《意见》明确，多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。