一患者2年骗保上百万元背后，医药大佬们有多慌？

摘要： 出品 | 虎嗅科技医疗组作者 | 陈广晶编辑 | 苗正卿头图 | AI 生成药代联手药店骗保，把行业的又一个 " 金饭碗 " 也给掀翻了？10 月 16 日，国家医保局发布了一项新...

出品 | 虎嗅科技医疗组

作者 | 陈广晶

编辑 | 苗正卿

头图 | AI 生成

药代联手药店骗保，把行业的又一个 " 金饭碗 " 也给掀翻了？

10 月 16 日，国家医保局发布了一项新规，严格规范医保定点机构对医保药品外配处方的管理。

特别是零售药店，不仅要定期向医保部门提交患者购药的处方，而且，还要定期与医疗机构 " 对账 "，以确保没有发生违法违规问题。

更重要的是，在今年 12 月底前，医保部门还要针对门诊慢性病等处方药，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的药品开展专项检查。在检查期间，不仅违规的医疗机构、药店将受到处罚，连参保人也面临信用评价降级、减少医保服务便利度等惩罚。

这意味着，特药的零售药店市场，也将经历类似医药反腐的检查风暴。

而这件事情的起因，则是一天前（10 月 15 日），国家医保局曝光的医药领域的又一骗保大案。

根据央视新闻对此案的报道，国家医保局大数据中心筛查发现，黑龙江省哈尔滨市有 96 名参保人，在药店购药金额特别巨大。

比如报道中被点名的复星医药的苏可欣（化学名：马来酸阿伐曲泊帕），售价 7140 元，当时获批的适应症是用于择期手术前提高血小板之用，每天 3 片，服用 5 天，一盒就已足够了。有患者竟然在 2 年内开出了约 160 盒，总金额超过 100 万元！

对此，有药店店长接受调查时表示，这是药店授意的。提供假处方的，则是在医药反腐中早就深陷漩涡的 " 医药代表 "。另据药店执业药师所说，这些处方是网上买的，继续加工后形成的。

调查组仅在 4 家药店（建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房）就发现了上万张手写假处方，涉案金额超过 1 亿元。

根据国家医保局的公开信息，此案已经移交给公安机关立案侦查，部分涉事药房已经暂停营业了。

可以说，该案件无论是涉案金额，还是暴露出来的细节，都是惊人的。而这一案件背后，创新药、相关企业的前景更加值得关注。

又一个 " 金饭碗 " 要砸？

央视新闻报道的欺诈骗保案，实际上是与国家医保谈判药品（简称 " 国谈药 "），也就是此前所讲 " 灵魂砍价 " 降价药品有关。对于这些药品及其研发、销售企业来说，医保药店是新的 " 金饭碗 "。

涉案药品，基本都是价格高昂的特药（特殊药品，一般是价格高昂的创新药，很多是国谈药），其销售和使用，都有严格的限制，至少是需要凭医院开具的正规处方才能购买的。

某种程度上说，药店可以销售特药，对于医药企业来说，是难得的机会，也是很多提供创新药的企业认定的 " 聚宝盆 "。

要知道，在更早些时候，特药主要是在医疗机构销售，零售药店很少有资质销售。

直到 2018 年以后，" 灵魂砍价 " 迅速推开，大批 " 特药 " 集中降价纳入医保，才倒逼情况发生变化。因为进医保的特药中创新药越来越多，它们要进入公立医疗机构药房，还需要经过繁琐的流程，耗时较长。这导致很多癌症等重大疾病的患者，还是享受不到政策利好。

为了解决这一问题，医保部门才在 2020 年推出了 " 双通道 " 政策。这一政策，简单来说，就是允许定点零售药店和定点医疗机构一样销售国谈药。截至今年 6 月份，纳入 " 双通道 " 的国谈药已经有 430 种了。

这种方式极大地方便了患者，也给医药市场打开了新世界的大门。根据官方统计，2020 年到 2023 年，经由 " 双通道 " 销售出去的国谈药总金额增长了 200% 以上。其中，药店的表现尤其亮眼。

比如：芜湖市财政局曾经公布的一项数据显示，该市获得双通道资格的 11 家定点药店，2020 年销售相关药品 540.25 万元，2021 年这个数字已经达到 1548.51 万元，到 2022 年上半年已经达到 2324.65 万元了。几乎是几何式增长了。

涉案的马来酸阿伐曲泊帕片在市场扩容的速度是非常惊人的。从米内网的统计数据看，2021 年该药销售增长 2000% 以上，2022 年增幅 123.95%，2023 年增幅也有 25.44%。

复星医药的苏可欣是这个系列的原研产品，为全球首个批准用于治疗慢性肝病相关的血小板减少症口服药，也早已经是年销超 9 亿元的 " 大药 " 了，是该公司主打产品之一。

在复星医药的市场战略中，定点医疗机构和定点药店的 " 双通道 " 也是重要内容。根据该公司 2024 年上半年的业绩报告，在其医药分销业务板块，专业药房保持了 20% 以上的增长。

对于药店来说，特药也是难得的 " 肥肉 "。

为了争取到更多客户，一些药店基本上不会设置障碍。从央视新闻视频看，老人去药店买药被告知必须凭处方时，表现出来的是难以置信，显然这家药店此前从未要过处方。上述提到的用上百万药物患者，据其儿子介绍，不需要处方的情况下，药店一次可以给他开三个月的药。

可以说，国家医保局此次公开的检查案例，似乎也揭开了这种快速增长背后的阴暗面。

随着国家医保局 2025 年 1 月 1 日前述新规落地，如果再不合规经营，一个不小心好不容易培养起来的 " 金饭碗 " 又要碎了。

医药大佬们有多慌？

医药企业的日子越来越难过了。

事实上，随着疫情退去，复星医药发展失速的问题早就受到关注了。客观地说，虽然是靠金融资本起家，很多管线来自并购，但是复星医药仍不失为手握多款重磅药的医药龙头企业，手里确实握着多款国内首创，甚至全球首创的新药。

比如：其手中的 CAR-T 类药物奕凯达（阿基仑赛注射液）、生物类似药汉利康（利妥昔单抗）等都是填补空白的产品，就是本次涉案的苏可欣，也是国内首款 CLD（慢性肝病）相关血小板减少症的治疗药物。

此外，通过仿制药一致性评价或视同通过一致性评价的仿制药就有 34 个。

可以说，在 " 仿创结合 " 方面，复星医药是走在全国前沿的。抛开疫情期间引入新冠疫苗和小分子药阿兹夫定、抗原及核酸试剂盒等带来的收益不提，2014 年到 2018 年，该公司核心产品业绩就已经是一路走高了，营业收入的增幅甚至超过 34%。

不过，这样的好日子，随着医药产业发展逻辑的改变正在成为过去。

医改，特别是医保改革的持续推进下，旧的靠带金销售野蛮生长的发展模式，已经被集采、国谈、DRG/DIP（医保支付改革，可以理解为按病种打包付费）等碾压、粉碎，以往占市场主导的公立医院用药体系，已经不再是利润高地了，甚至很多产品还难以进入这个体系。

这也是连锁药店骗保案越来越高发，情节越来越严重的重要原因。从根本上说，很多本土企业还没有彻底摆脱带金销售的惯性，还没有在合规的领域找到新的发展路径。

更糟糕的是，市场竞争的压力也今非昔比了。以苏可欣为例。前述已经提到，这款药在中国，乃至全球都有首创的价值，进入中国后，市场也在快速增长。然而这种快速增长的产品，就像肥美的羚羊，其诱人的前景立即引得群狼环伺。

可以看到，就是苏可欣这款药 2020 年 8 月在中国正式商业化，到 2022 年 4 月，已经有 17 家企业递交了仿制药上市申请。复星医药旗下就有至少 3 家企业布局了这款药。

加之正式商业化几个月就降价 50.8% 进医保，如何在最短时间内获取更多的利润，也就成了企业和销售代表们的压力所在。

这也在一定程度上反映了企业的困境。从复星医药 2024 年上半年业绩报告看，该公司营业收入、净利润双双下滑，分别下滑了 4.36%、31.09%。如果不包含新冠相关产品，同比下降幅度还进一步扩大到了 5.31%。

复星医药等医药大佬们已经站到了发展的十字路口。

出路在哪里？

由于国内购买力有限，出海似乎成了中国医药企业唯一的出路。复星医药在这方面似乎也走到了前列。根据公开数据，2023 年，复星医药出海业务收入超过 100 亿元，占到了其总营收的 1/4。

不过，出海也许并不是解决药企艰难处境的万能灵药。

成立于 1994 年的复星医药，既有传统医药企业共同存在的问题，也有其发展模式造成的弊病。

分析人士认为，复星医药虽然通过并购等方式，在海外有了很好的布局，也引入了多款年销过亿元重磅产品，但是存在销售模式传统、成本居高不下等问题。

一方面，复星医药也存在 " 重销售、轻研发 " 的情况。在其业绩快速增长的几年，销售费用也居高不下。相比之下，研发投入虽然持续增加但是还不到销售投入的一半。

另一方面，复星医药业绩增长很大程度与其对外投资有关，这也是其常受到业内人士和投资者诟病之处。

从全球市场来看，并购扩大规模无可厚非。比如辉瑞，在其发展的后期，也靠并购获得了多款爆款产品，但是，在新药研发竞争越来越激烈，盈利窗口期缩短的今天，如果不够重视研发，其前景就堪忧了。即便是辉瑞，也难以摆脱增长乏力的命运，更何况，复星医药的 " 运气 " 似乎没有那么好。

复星医药花重金引进的 CAR-T 产品阿基仑赛，因为价格太高一直难以打开市场，最后不得不推出 " 按疗效价值支付计划 "，期待以对赌的形式吸引更多患者使用。

从今年国谈的初审名单看，阿基仑赛与来自药明巨诺的瑞基奥仑、合源生物的纳基奥仑赛、科济药业的泽沃基奥仑赛都通过了形式审查，或将遭到医保谈判的 " 灵魂 " 一刀。

此外，资本运作也带来了一些其他的问题。包括：内部管理上磨合不到位，子公司频频在生产、销售环节被曝出违规行为等。

官方数据显示，2019 年到 2022 年，医保基金对创新药的支出增长了 7 倍以上，但是总金额 481.89 亿元，在 2.46 万亿元的总盘子中占比仍然不到 2%。在老龄化持续深化的今天，可以预见，治疗肿瘤、自免疾病等严重疾病的特药，迟早会成为中国医保支付的主要目标。而且这一天也许不会太远了。

正因为此，卫健委、医保、药监等部门对特药的规范使用越来越重视，监管、惩处都在趋于严厉。这也意味着，再想复制以往野蛮生长、获取高额利润，已经不可能了。

未来，创新药的发展既有赖于有政策、资金的倾斜，也需要行业人士真正重视起研发，放弃路径依赖，尽快凭实力在全球市场打响中国品牌。这也许才是药企解决生存和发展问题的根本之道。