审计监管“风暴”吹向定点药店：确保医保基金合理有效支出

摘要： 浙江、江苏、福建、安徽等多个省市已在医疗领域开展审计工作。21 世纪经济报道记者 韩利明 上海报道 日前，" 中安在线 " 发文显示，安徽省宁国市医保局近日组织开展了 2023 年...

浙江、江苏、福建、安徽等多个省市已在医疗领域开展审计工作。

21 世纪经济报道记者 韩利明 上海报道

日前，" 中安在线 " 发文显示，安徽省宁国市医保局近日组织开展了 2023 年度定点药店慢特病药品支付价格全面审计，确保医保基金合理有效支出。据悉，宁国市已有 5 家零售药店纳入慢特病定点药店。

审计监管 " 风暴 " 从公立医院和药械产销领域吹向定点药店。追溯到今年 5 月，国家卫生健康委等印发《2024 年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》强调，开展公立医院和药品医疗器械生产经销使用情况专项审计调查。据 21 世纪经济报道初步统计，截至目前，浙江、江苏、福建、安徽等多个省市已在医疗领域开展审计工作。

" 随着‘三医联动’改革进入深水区，缓解医保基金压力以及老百姓看病难、看病贵问题将是医改中不可忽视的问题。各省份对医疗领域的审计监督，将有助于揭示医保基金在筹集、使用、管理中存在的不规范行为，甚至违法违规问题。" 有券商分析师向 21 世纪经济报道表示。

" 第一，审计能从费用使用角度发现医药领域腐败的重灾区域。第二，审计助力医药行业整顿与市场净化，有助于规范医药企业营销行为，帮助医疗机构规范运营管理。第三，审计也能规范学 / 协会运行，为会员单位、患者提供更多高质量的专业服务。" 在上述分析师看来，这对于反腐取证，聚焦重点腐败问题，发现新问题都将发挥重要作用。

零售药店价格管理趋严

近年来，随着 " 健康中国 " 战略的实施以及新医改的深入推进，双通道和定点药房纳入门诊统筹管理等一系列政策逐步落地，叠加价格专项治理、医药反腐等系列工作推进，零售药店 " 跑马圈地 " 背后，各大连锁药店增速呈现放缓态势，入局慢病管理成为重点方向之一。

" 当前中国有 6 亿至 7 亿慢病患者，从慢病患者的购药渠道趋势来看，渐渐会从大医院往基层下沉，往零售扩面。" 上述券商分析师分析，" 随着药店参与慢病管理网络的建设，慢病管理将会有新的突破，在医保基金监管趋严的背景下，合规管理至关重要。"

例如今年 5 月，国家医保局基金监管司对一心堂有关负责人进行了约谈。约谈指出，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。8 月，国家医保局发文指出，一心堂经过整改，已退回违规问题涉及的医保基金 1070 余万元。

此次安徽省宁国市医保局聚焦慢性病定点零售药店 2023 年度慢性病药品支付价格，与公立医疗机构慢性病药品支付价格进行比对，包含纳入慢性病结算的全量药品，委托第三方专业审计公司，通过数据比对出药品支付价格是否超出比价参考单位以及医保费用的真实性。

审计结果反馈给药店后，根据反馈协商结果，将支付标准再次细化，要求相关定点零售药店门诊统筹药品、门诊慢性病药品、门诊特殊病药品在进货价格的基础上，加成 15% 作为医保支付标准；中药饮片在进货价格的基础上，加成 25% 作为医保支付标准。

未来安徽省宁国市医保局将定期提供药品公立医疗机构医保支付价参考标准，由定点药店自查。记者注意到，宁国市医保局已将全市 6 家定点连锁药店的 120 种常用药品价格纳入检测，按月通过官微等渠道进行公布。

宁国市医保局官微显示，6 家定点连锁药店包括康宁、春天、东津、闰生堂、康润、时代。据最新披露的基本医疗保险定点零售药店常规药品价格监测表举例看，999 感冒灵颗粒（10g*9 袋）分别售价在 13.5 元 -15 元区间，各家连锁药店产品价格一目了然。

事实上，随着零售药店价格管理趋严，不少地区已在推进定点零售药店的价格公示、监测和治理工作。部分省份药店的药品价格已呈现出与省级采购平台挂网价格趋同的迹象。

今年 4 月，湖北省公开征求《湖北省职工医保门诊统筹定点零售药店管理暂行办法（征求意见稿）》意见，表示职工医保门诊统筹定点零售药店出售的医保目录内（不含国家谈判药品）药品，在省药械集中采购服务平台有挂网价格，药品销售价格不高于挂网价格销售。

合规性风险预期长期存在

审计部门在医疗领域的 " 纠风 " 工作中持续发挥着重要作用。9 月 6 日，临沂发布 2023 年度市级预算执行和其他财政收支审计工作情况，市审计局党组成员、副局长赵琳在新闻发布会上介绍，本次审计调查涵盖了 6 家市直公立医院和 1 家县级公立医院，揭示了公立医院在新体系、新效能、新动力建设等方面存在的短板弱项，以及药品、耗材、设备采购管理使用中存在的突出问题和风险隐患。

其中，聚焦公立医院药械采购，重点关注了药品耗材设备采购决策机制是否公开透明、采购流程是否规范，集中带量采购政策是否落实等情况。此外，聚焦公立医院医疗收费，重点关注了公立医院医疗收费、医保结算是否合规，发现了部分公立医院存在药品调价不及时等问题。

连日来，多省市聚焦公立医院和医械产销领域，密集布局相关审计工作，多地明确调查截止时间，多集中在今年 11 月底。

9 月 2 日，浙江省审计厅发布《关于专项审计调查公立医院和药品医疗器械生产经销使用情况的通知》显示，针对台州市公立医院和药品医疗器械生产经销使用情况的审计将在 9 月 5 日开始，同时公布了举报电话，供干部群众向审计组反映被审计单位问题。

云南省要求对曲靖、红河、普洱、大理州（市）人民政府，云南省第三人民医院、昆明医科大学第三附属医院 2022 年 1 月至 2024 年 6 月公立医院和药品医疗器械生产经销使用情况进行专项审计调查，现场审计时间自 2024 年 9 月上旬起，预计 11 月 4 日前结束。

上述券商分析师强调，" 医院与医生是医药行业中极为重要的参与者。对医院而言，要更加注重合规体系的建设与闭环管理。一是建议健全院内关键少数岗位人员任职交流回避和关键岗位轮岗制度；二是完善院内院外举报 - 调查 - 查处 - 移送的闭环。"

" 药械企业作为产业链的另一端，首先，企业的合规体系建设要从组织架构、制度流程、投入保障三个方面加强建设。其次，有些企业专职的合规管理部门或者合规管理人员队伍需要充实。再次，在医药反腐集中整治的大背景，部分企业的管理层对合规管理的重视程度、投入程度也将不断提高。" 该分析师补充。

由于可能隐藏不透明的支出和潜在腐败行为，医药企业高昂的销售费用一直备受关注。随着医疗反腐推向纵深，21 世纪经济报道注意到，2024 年上半年，上市医药企业销售费用呈现下滑趋势。

Wind 数据显示，报告期内，医药生物成分下 496 家企业，销售费用共计约 1661.18 亿元，同比减少 5.87%。销售费用超过 10 亿元的 39 家企业中，包括上海医药、复星医药、白云山等在内的 19 家企业，销售费用出现了不同程度的同比下降，降幅在 3% 至 39% 区间。从销售费用率表现来看，2024 年上半年，275 家医药企业的销售费用率出现同比下滑。

有上市药企高管向 21 世纪经济报道表示，" 销售费用与药企的业务模式是密切相关的。一方面，集采背景下，仿制药价值回归，销售费用逐渐呈下降趋势；另一方面，受限于市场准入品牌教育需要时间，国内创新药销售费用相对偏高。合规性风险预期会长期存在，企业需要确保业务和商业模式符合国家这一轮医改的趋势。"